Los laboratorios de análisis clínicos expresan los resultados en cifras, acompañadas del intervalo de normalidad para el parámetro analizado. Los intervalos de normalidad o valores de referencia varían entre cada laboratorio y, en general, acostumbran a ser bastante amplios. Cuando un resultado se aparta de los valores de referencia se dice que es anormal.

Frecuentemente, las pequeñas variaciones respecto a los valores de referencia no acostumbran a ser importantes y una persona sana puede tener algún o algunos valores que se aparten de los límites de normalidad sin que ello suponga que presenta una enfermedad. Los hematólogos somos los especialistas con mayor experiencia en la interpretación de los resultados de los análisis de sangre.

La ferritina es la proteína celular responsable del almacenamiento o de los depósitos corporales de hierro. Se considera que las cifras sanguíneas normales de ferritina en el límite alto de la normalidad son de 300 ng/mL y de 200 ng/mL, en el caso de hombres y mujeres, respectivamente. Ésta, puede aumentar en caso de procesos o enfermedades que cursen con inflamación, independientemente de la causa que la origine (enfermedades inflamatorias reumatológicas, infecciones y diversas enfermedades crónicas).

Por tanto, la primera aproximación diagnóstica a un análisis que muestra un aumento importante de la ferritina es interpretar si se trata de un aumento secundario a un proceso inflamatorio, o si, por el contrario, es un aumento originado por una mutación o mutaciones de un gen denominado HFE. La hemocromatosis hereditaria, una enfermedad que produce un acúmulo anormal de hierro que causa daño en los tejidos donde se deposita, se produce por mutaciones del gen HFE. Estas mutaciones producen un aumento de la absorción intestinal de hierro, con el consiguiente riesgo de producir una sobrecarga en el organismo.

Las mutaciones de este gen son frecuentes en la población general (4-5% en los individuos de ascendencia europea) y su presencia no significa necesariamente que estas personas desarrollen sobrecarga de hierro en tejidos u órganos (hígado, articulaciones, páncreas, corazón). El hematólogo establece cuál es la causa del aumento de ferritina y sus posibles implicaciones en la salud del paciente.

El organismo tiene un comportamiento dinámico y cambiante en función de muchas circunstancias, tanto fisiológicas como patológicas. Los resultados de los análisis de sangre en una persona pueden presentar variaciones que reflejan cambios fisiológicos (embarazo, ejercicio físico, estrés, etc.) o cambios por exposición a determinados tóxicos, como el alcohol o el tabaco.

Los leucocitos o glóbulos blancos son el mejor ejemplo de cómo un determinado tipo de célula sanguínea puede fluctuar en determinadas circunstancias, como pueden ser la alimentación o la modificación en el ritmo natural de sueño o vigilia. Diversos estudios han demostrado que la cifra de leucocitos puede experimentar cambios durante el día en un mismo individuo de hasta 800 elementos por milímetro cúbico (la cifra normal de leucocitos es de 4000 a 11000 por milímetro cúbico).

Por otra parte, y en relación a los cambios observados en un valor determinado, deben tenerse en cuenta las variables preanalíticas, es decir, aquellos factores que intervienen desde la extracción hasta el análisis de la muestra en el laboratorio (extracción sanguínea difícil por la accesibilidad de las venas, transporte, almacenamiento y tiempo hasta el procesamiento), pues pueden influir en los cambios de las cifras de los análisis sucesivos en un mismo individuo, incluso en un corto periodo de tiempo.

El aumento de la cifra total de leucocitos (denominado leucocitosis) en un análisis puede estar causado por múltiples factores. Es necesario distinguir que tipo de leucocito está aumentado. Existen 5 tipos normales de leucocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos, cada uno de ellos con su cifra de normalidad expresada en los valores de referencia y con una función específica.

Así, y de forma esquemática, los neutrófilos son los leucocitos que asumen una función defensiva contra las bacterias, los eosinófilos están en relación con las reacciones alérgicas, los linfocitos son las células sanguíneas que tienen una función inmunitaria y los monocitos actúan en enfermedades inflamatorias e infecciosas.

Las causas del aumento de la cifra de leucocitos pueden ser múltiples, y en general, las más frecuentes acostumbran a ser secundarias, es decir, originadas por diversas circunstancias. Entre ellas, son frecuentes las infecciones, el tabaquismo, las enfermedades inflamatorias crónicas o incluso algunos fármacos como los corticoides.

Por el contrario, cuando no existe aparentemente una causa secundaria, un aumento persistente o progresivo de la cifra de leucocitos nos puede hacer sospechar la existencia de una enfermedad de la sangre de tipo leucémico, como la leucemia linfática crónica, en caso de que el aumento se observe en la cifra absoluta de linfocitos. Los hematólogos clínicos establecemos cuál es el origen de la leucocitosis, su diagnóstico y significado.

La aparición de derrames sanguíneos en la piel sin traumatismo aparente es una consulta relativamente frecuente en Hematología. Existen 3 tipos de sangrado cutáneo que deben distinguirse entre sí.

Las petequias son hemorragias puntiformes, de color rojizo y de pequeño tamaño, que aparecen con mayor incidencia en las extremidades inferiores. En la mayoría de las ocasiones se relacionan con una disminución de la cifra de plaquetas. Los hematólogos denominamos púrpura a la lesión cutánea resultante de la presencia y confluencia de numerosas petequias.

Las equímosis consisten en una extravasación de sangre en el tejido subcutáneo que no causa relieve en la zona afectada y que coloquialmente se conoce como “derrame” o “moratón”.

El hematoma es una colección voluminosa de sangre que asienta en un tejido blando, como por ejemplo un músculo. La presencia de sangrado en la piel no significa necesariamente la presencia de una enfermedad hemorrágica grave.

Es frecuente la presencia de equímosis más o menos extensas en el dorso de las manos y antebrazos en personas de edad avanzada con mayor fragilidad de la epidermis acentuada por la exposición excesiva al sol. Dependiendo de las características de las lesiones y de los valores de laboratorio, los hematólogos clínicos orientamos la causa del sangrado cutáneo.

La aparición de una proteína anormal en un análisis de sangre efectuado en un control rutinario o por otro motivo es una consulta habitual en Hematología. Cuando se solicita el análisis de las proteínas sanguíneas o proteinograma, puede descubrirse de manera casual la presencia de una proteína anormal o banda monoclonal, que el laboratorio de análisis clínicos notifica mediante un mensaje que indica su existencia.

El primer paso es confirmar su presencia e identificar el tipo de proteína anómala. Las proteínas monoclonales o gammapatías monoclonales son frecuentes en la población general y su incidencia aumenta de acuerdo con la edad del paciente, siendo mayor su frecuencia, cuanto mayor es la edad del individuo. En la mayoría de los casos su curso clínico es indolente, sin provocar ninguna alteración en el paciente.

No obstante, y es bastante habitual, que el paciente que acude por esta consulta ha intentado averiguar por su cuenta el significado de este hallazgo y manifieste su temor a que se trate de un proceso tumoral de la médula ósea denominado mieloma, pues la información al respecto en la red es sesgada y poco aclaratoria.

La gran mayoría de gammapatías monoclonales no son sinónimo de proceso tumoral, pero hay que efectuar una serie de análisis y exploraciones adecuadas para investigar el tipo e importancia de la proteína anormal.

El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. Debe distinguirse la anemia ferropénica, es decir, la anemia provocada por la carencia de hierro, de la ferropenia sin anemia, situación en la que la cifra de hemoglobina (el indicador objetivo de anemia) es normal, pero los depósitos de hierro son bajos o ausentes.

La mayor prevalencia de anemia ferropénica y ferropenia se observa en el sexo femenino, pues se halla asociada al periodo de fertilidad (menstruación y embarazo). Una de cada cinco mujeres presentará anemia ferropénica o ferropenia a lo largo de su vida. El diagnóstico es relativamente sencillo con una buena historia clínica y la valoración del principal indicador de los depósitos corporales de hierro que es la ferritina. En la mujer en edad fértil, las causas más frecuentes son las pérdidas menstruales y el embarazo. No obstante, cuando la anemia ferropénica o la ferropenia aparece en un hombre o en una mujer menopaúsica, la orientación diagnóstica varía totalmente y se admite, por regla general, que mientras no se demuestre lo contrario, la causa se halla originada por una pérdida sanguínea.

La pérdida de sangre digestiva, de forma evidente u oculta, es la principal causa de ferropenia y anemia ferropénica en los países occidentales en los hombres y en las mujeres con menopausia. En este contexto, el hematólogo indica con frecuencia exploraciones endoscópicas digestivas (fibrogastroscopia y/o colonoscopia) u otros estudios para averiguar la causa y planificar su tratamiento específico.

La disminución de la cifra normal de leucocitos (valor de referencia mínimo: 4000/mL) es un hallazgo frecuente en personas que realizan un análisis periódico de rutina o por otras circunstancias y se denomina leucopenia.

Se define neutropenia en el adulto cuando la cifra de granulocitos neutrófilos es inferior a 1500/mL. Con frecuencia, la leucopenia se acompaña de neutropenia. Los hematólogos categorizamos la neutropenia como mínima si la cifra de granulocitos neutrófilos se halla entre 1000 y 1500/mL, moderada entre 500 y 1000/mL y grave si la cifra es inferior a 500/mL. Además, la consideramos crónica si persiste más de 3 a 6 meses.

Las causas más frecuentes de leucopenia y neutropenia son las infecciones por virus y los fármacos, como, por ejemplo, los medicamentos antitiroideos, los antiinflamatorios, los antidepresivos, diversos fármacos con acción cardiovascular y algunos antibióticos, además de una lista extensa e interminable de fármacos en los que se ha descrito la neutropenia como fenómeno adverso. También diversas enfermedades hematológicas, reumatológicas y autoinmunes pueden ser causa de neutropenia de mayor o menor intensidad.

Sin embargo, la neutropenia crónica idiopática o benigna es muy frecuente y se diagnostica cuando no existe una causa aparente, siendo una consulta frecuente en Hematología. Es importante destacar al paciente que únicamente la neutropenia grave predispone a tener mayor susceptibilidad de enfermedades infecciosas, pues en las neutropenias mínimas o moderadas esta predisposición a la infección no se produce.

Los anticoagulantes orales son fármacos que impiden el mecanismo fisiológico de la coagulación y se utilizan en la mayoría de los casos en la prevención de la trombosis y de la embolia, pero también en otras circunstancias en las que es imprescindible que el paciente esté anticoagulado de forma indefinida. De forma esquemática se utilizan 2 tipos de fármacos.

En primer lugar, disponemos de anticoagulantes que impiden la formación de factores de coagulación sintetizados en el hígado y que son dependientes de la vitamina K (se denominan dicumarínicos y son antivitaminas K). El acenocumarol (Sintrom) y la Warfarina (Aldocumar) son los dos medicamentos más utilizados en este grupo de anticoagulantes.

En segundo lugar, disponemos actualmente de otros anticoagulantes denominados de acción directa (ACOD), que impiden la coagulación por actuar en las fases finales de la misma, sin depender de la síntesis de factores de la coagulación por el hígado. En este grupo existen hoy en día diversos preparados, como el dabigatrán (Pradaxa), rivaroxabán (Xarelto), apixaban (Eliquis) y el edoxabán (Lixiana).

Las ventajas del Sintrom y del Aldocumar se basan en su experiencia de uso de muchos años, indicación en determinadas situaciones como las prótesis valvulares cardíacas mecánicas en donde los ACOD no están autorizados, en su rápida reversibilidad con vitamina K y en que se puede graduar la intensidad de la anticoagulación mediante una prueba llamada INR, así como también en su coste económico muy bajo. Por el contrario, sus principales desventajas radican en la necesidad de un control periódico (mensual), en la modificación de su efecto por la dieta y sus posibles variaciones por la toma de otros fármacos.

La principal ventaja de los ACOD es la ausencia de control periódico del grado de anticoagulación, y su menor grado de interacciones con otros fármacos, a diferencia de lo que sucede con el Sintrom. Por el contrario, su principal desventaja en relación con el Sintrom es su precio, pues determinadas indicaciones médicas no están financiadas por el sistema público de salud, lo que puede representar una carga económica mensual importante al paciente.

Los ACOD han demostrado en ensayos clínicos de miles de pacientes ser como mínimo tan seguros como los dicumarínicos y presentar una menor incidencia de sangrado, aún sin necesitar un control periódico del grado de anticoagulación. El hematólogo clínico puede aconsejar al paciente cuál puede ser la mejor opción en su caso particular, discutiendo las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.

El término adenopatía se utiliza para indicar un aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, sea cual sea su origen. Los ganglios linfáticos son en general de un tamaño máximo de 1 centímetro y, por tanto, el vocablo adenopatía señala un aumento superior a esta medida. Una consulta habitual en Hematología es la aparición o autoobservación de la presencia de una adenopatía en la región del cuello (adenopatía cervical).

Después de interrogar al paciente sobre la existencia de una posible infección reciente o sobre la presencia de alguna enfermedad conocida que pudiese explicarla, el hematólogo efectúa una cuidadosa y detallada exploración física para determinar las características de la adenopatía (tamaño, consistencia, movilidad respecto a planos profundos) y si se palpan más adenopatías en otros territorios ganglionares, como las axilas y la región inguinal, así como la presencia de un bazo aumentado de tamaño (esplenomegalia), puesto que se considera el bazo un órgano del sistema linfoide.

En el caso de una adenopatía cervical, la causa puede ser reactiva a una infección por un virus, a un proceso odontológico o bien ser expresión de un tumor hematológico primario (linfoma) o primera manifestación de un tumor sólido (cáncer de cabeza y cuello, esófago, etc.), entre diversas causas.

El diagnóstico se basa en múltiples factores, entre ellos la presencia de una única o múltiples adenopatías, en los territorios anatómicos donde asientan, en la historia clínica y los síntomas que puede poner de manifiesto el paciente, como fiebre, pérdida de peso, sudación nocturna, etc, y en los resultados de análisis, técnicas de imagen (ecografía, TAC, resonancia magnética) y, en caso necesario, en la biopsia de la adenopatía. Lo más importante es diferenciar las causas benignas de las malignas y no siempre debe procederse de forma inmediata a la biopsia de la adenopatía pues, en ocasiones, la observación vigilante de su curso natural (disminución, desaparición o aumento) puede establecer la actitud a seguir.